Darse de baja

Belangrijke mededeling

Als u dit formulier invult, wordt u afgemeld voor de TRICALS patiëntendatabase en alle actieve of toekomstige medicijnstudies. U ontvangt geen periodieke vragenlijsten meer.

Doel van dit formulier

Deelname aan TRICALS is altijd vrijwillig. U kunt zich zonder enige gevolgen of opgave van reden op ieder moment afmelden.

Met behulp van dit formulier verzamelen we de persoonlijke informatie die nodig is om u uit te schrijven uit onze database. De informatie die in dit formulier wordt verzameld, zal worden verwijderd nadat uw verzoek tot uitschrijving is verwerkt.

Uitschrijving uit de patiëntendatabase

Wanneer u dit formulier invult, meldt u zich af voor actief en toekomstig onderzoek. Reeds verkregen gegevens, die zijn verstrekt via vragenlijsten of klinische studies, blijven bestaan in de database en kunnen mogelijk nog worden gebruikt voor toekomstig onderzoek naar een behandeling voor ALS. Als u al uw gegevens wilt verwijderen, stuur dan een e-mail naar info@tricals.org

Vereiste persoonlijke informatie

Vul alstublieft de gegevens in van de person die ingeschreven is bij TRICALS.
Land waar u nu woont*
Reden voor uitschrijving*

*Dit veld is verplicht